O reajuste do plano de saúde é um assunto que gera polêmicas, debates e discussões. Em muitos casos, pode haver arbitrariedades por parte das operadoras de planos, principalmente mediante a falta de fiscalização do Ministério Público, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de beneficiários.

Segundo a ANS, agência responsável pelo controle do reajuste, o índice ficou limitado a 9,04% para os planos médico-hospitalares individuais/familiares, cujos contratos tenham sido realizados a partir de janeiro de 1999. Esse valor também se aplica a planos de saúde médico-hospitalares familiares/individuais moldados para a Lei nº 9.656, de 1998.

Hoje, o reajuste é feito seguindo diferentes modalidades. Se você tem interesse em saber mais, continue a leitura e entenda as variáveis envolvidas no cálculo para reajuste do plano de saúde. Boa leitura!

Diferença nos planos coletivos, individuais e empresariais

O reajuste do valor do plano é calculado de diferentes maneiras conforme o tipo de contrato. No caso dos planos de saúde individuais, o cálculo é intermediado pela ANS. Já no caso dos planos coletivos, os aumentos aplicados não são definidos pela ANS e as negociações são feitas diretamente com as operadoras dos planos, sem um parâmetro rígido de valor.

Quanto ao cancelamento do contrato, a ANS não permite que esse procedimento seja feito unilateralmente em planos individuais, ou seja, a operadora não pode decidir por si só cancelar o plano do usuário. Nos planos coletivos, no entanto, as operadoras têm a permissão de cancelar o contrato conforme concluído o primeiro ano de serviço.

Nos planos empresariais (quando o plano é contratado pela empresa), da mesma forma que acontece em planos coletivos, o valor do contrato não é definido pela ANS. De todo modo, a Agência acompanha a negociação entre as partes (as empresas e operadoras), que devem comunicar antecipadamente à ANS o cálculo do reajuste.

Vale destacar que, em planos empresariais, a ANS não define o valor do reajuste quando o contrato abrange pelo menos 30 beneficiários. Em contratos com um número abaixo de 30, o reajuste aplicado segue um mesmo valor de referência, definido para os chamados “Agrupamento de Contratos”.

Tipos de reajuste do plano de saúde

Agora que você sabe como funcionam os planos coletivos, individuais e empresariais, entenda como acontecem os diferentes tipos de reajuste que regem os contratos de plano de saúde.

Reajuste anual

O reajuste anual, que geralmente gera descontentamentos entre os beneficiários, tem o objetivo de repor a inflação anual nos contratos de plano de saúde. Esse aumento deve atender a determinadas regras legais, como ter uma periodicidade mínima de 12 meses e apresentar os critérios usados pela operadora claramente em contrato.

Em planos individuais e familiares, o reajuste anual deve estar previsto em contrato e ser aprovado pela ANS. Para fazer esse cálculo, a ANS leva em consideração a média de reajustes realizados entre os planos coletivos.

Em planos coletivos, os reajustes não são controlados pela ANS e, por conta disso, variam conforme o acordo feito com a operadora (ou seja, de contrato para contrato).

Reajuste por mudança de faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária tem o objetivo de alterar o valor do plano de acordo com a variação da idade do usuário. Em contratos anteriores à Lei de Planos de Saúde, o reajuste por mudança de idade é proibido quando não estiverem claramente determinadas em contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento.

A partir de 2004, com a legislação do Estatuto do Idoso, ficou proibido o aumento da mensalidade para usuários acima dos 60 anos. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC) determina que a proibição de aumento, nesse caso, passou a contemplar todos os contratos, sejam assinados antes ou depois da criação do Estatuto do Idoso. O IDEC também garante que o reajuste de valor muito elevado realizado de uma vez só, mesmo que esteja previsto em contrato, seja configurado como uma cláusula abusiva.

Reajuste por sinistralidade

Além dos reajustes anuais e por mudança de faixa etária, o plano de saúde pode tentar impor um aumento por sinistralidade. Trata-se de um aumento sob a alegação que os atendimentos e procedimentos usados pelo usuário excederam o que está previsto em contrato. Esse tipo de ajuste é ilegal, visto que é um aumento unilateral e os seus critérios não estão claros no contrato.

Cuidados para os beneficiários do plano de saúde

Para os beneficiários, é importante ter atenção ao verificar os boletos de pagamento. É fundamental que o funcionário da empresa saiba que a aplicação do percentual de reajuste não pode exceder a percentagem que foi definida pela ANS.

Dessa forma, devem os beneficiários atentar para as seguintes situações: o percentual de reajuste deve ser inferior ou igual ao definido pela ANS, e a cobrança com índice de reajuste deve estar prevista para ser realizada a partir do mês de aniversário da celebração do contrato entre o beneficiário e a operadora do plano.

O reajuste do plano de saúde merece o acompanhamento de todos os envolvidos em um contrato. Este é um fator importante para garantir não só o bem-estar e a saúde dos funcionários, como também o equilíbrio financeiro das empresas. Portanto, trata-se de um dos pontos a serem considerados na escolha de um plano de saúde.

Gostou deste conteúdo? Garantir à equipe de trabalho saúde e qualidade de vida é papel das empresas. Para fazer esse investimento da melhor forma, entenda também as diferenças entre plano de saúde e seguro saúde.