Você sabe o que são?

Já parou para pensar que, por mais fundamentais que sejam os planos de saúde, as operadoras de planos de saúde continuam sendo empresas que buscam equilíbrio financeiro? Pois é, por mais que pensemos o contrário, apenas o pagamento de mensalidades não vai garantir este equilíbrio, Por isso, é importante termos em mente esta realidade para entender melhor alguns dispositivos adotados pelas operadoras.

Para manterem o equilíbrio financeiro, uma das práticas necessárias são os mecanismos de regulação. Trata-se de alguns meios que são utilizados para controlar a forma como os serviços oferecidos pelo plano são utilizados. Se você tem ou já teve plano de saúde, certamente vai conhecer alguns deles: coparticipação, referenciamento, aprovação de guias e vários outros. Saiba mais a seguir!

Como se dividem os mecanismos de regulação?

Já vimos que as operadoras precisam se utilizar de alguns dispositivos regulatórios para garantir seu equilíbrio financeiro. Eles são vários, mas, de forma geral se dividem em dois grupos:

Mecanismos de regulação financeiros: são estabelecidos mediante o compartilhamento do custeio do plano de saúde entre operadora e beneficiário. As modalidades atuais desse tipo de regulação são a coparticipação e a franquia.

Mecanismos de regulação assistenciais: relacionam-se diretamente com atendimento em saúde. Neste grupo estão, por exemplo, o direcionamento, referenciamento e a hierarquização de acesso. Mas lembre-se: qualquer que seja o mecanismo, ele deverá ser mencionado no contrato.

A franquia no Plano de Saúde

De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), franquia é  “o valor estabelecido no contrato de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada”.  Este é um mecanismo ainda pouco utilizado no setor de saúde no Brasil, mas bem conhecido por quem tem seguro automotivo. 

Neste modelo, além da mensalidade o beneficiário fica responsável pelo pagamento dos serviços de saúde que realizar. Bem parecido com o seguro de carros: embora você pague a mensalidade do seguro, você só aciona este serviço se o valor da franquia for menor que o valor do reparo no carro. Assim, por exemplo, uma franquia de R$ 1.000,00 significa que exames e consultas que custarem menos que esse valor serão pagos pelo beneficiário e, a partir dele, serão cobertos pela operadora

Planos de Saúde com coparticipação

A coparticipação no plano de saúde, conforme definido pela ANS, é  “a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento”. Em outras palavras, para determinados procedimentos o beneficiário paga um valor e a operadora complementa. Por exemplo: quando vai a uma consulta, o beneficiário paga R$10 e o plano complementa para chegar ao valor pago ao médico pelo atendimento. O mesmo acontece no caso dos exames, cirurgias etc.. Mas, fique atento: a coparticipação não exclui o pagamento da mensalidade e nem pode ser superior a ela.

Mecanismos assistenciais

Você já sabe que há dois tipos de mecanismos de regulação, os financeiros, que acabamos de explicar e os assistenciais, que não vão envolver pagamentos, mas sim uma forma mais específica de organizar os acessos dos beneficiários aos serviços e profissionais com que o plano trabalha.

Um deles é a porta de entrada, também chamado de gatekeeper. Planos que trabalham com portas de entrada determinam que o beneficiário precisa passar por um médico generalista (em geral um médico de família, clínico geral ou pediatra) para que este dê o encaminhamento para especialistas.

Outro mecanismo assistencial é a autorização prévia, de acordo com o qual o beneficiário precisa solicitar autorização antes de determinados exames, procedimentos ou consultas com determinadas especialidades.

Talvez o mecanismo mais conhecido de todos, a carência ou cobertura parcial temporária a doenças preexistentes também é uma forma de regulação assistencial, praticada na maioria das modalidades de contratação.

Há também o direcionamento (ou hierarquização de acesso). Neste caso, apenas prestadores pré-definidos (médicos, clínicas ou hospitais) têm a permissão do plano para realizar alguns atendimentos.  Por exemplo: o plano tem três hospitais credenciados, mas tomografias você poderá fazer em apenas um deles.

Regulação não é proibição

É importante destacar, contudo, que não importa qual o mecanismo de regulação adotado pelo plano, além de constar no contrato, como já mencionado, ele jamais poderá impedir ou negar acesso aos procedimentos estabelecidos em contrato e no rol mínimo da ANS.

As operadoras não podem, por exemplo, impedir ou dificultar atendimentos de urgência e emergência,  nem definir co-participação ou franquia no valor integral do procedimento a ser realizado pelo usuário e menos ainda criar fatores de restrição que dificultem o acesso aos serviços. As operadoras também estão proibidas de, nos casos de internação,  estabelecer algum tipo de fator moderador em forma de percentual por evento. As únicas exceções são para as internações em saúde mental.

Nestes casos, a operadora deverá garantir o custeio integral de 30 dias de internação, por ano de contrato; a partir daí, poderá ser adotada uma coparticipação de até 50% do valor da internação.

Além disso, as operadoras têm também algumas obrigações referentes às práticas regulatórias que escolheu. Uma delas é deixar o consumidor informado (via material publicitário, contrato e outros meios) sobre os mecanismos de regulação adotados, bem como as condições de cada modalidade. Por isso, em caso de dúvidas, solicite à operadora todas as informações que precisar.  A lista de obrigações e orientações às operadoras é grande e você pode consultá-la na íntegra clicando aqui.

Ao contratar um plano de saúde, não deixe de se informar sobre quais são os mecanismos de regulação adotados e considerar se são os melhores para seu orçamento e padrão de utilização do plano. Tire todas as dúvidas antes de fechar o contrato e lembre-se de escolher um corretor de confiança para auxiliá-lo neste processo.

E se você acha que este artigo pode ser útil para alguém que você conhece, compartilhe-o agora mesmo!