O que famílias precisam saber sobre contratação e cobertura de tratamentos
Famílias de pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) podem encontrar dificuldades tanto na contratação de um plano de saúde quanto na autorização de terapias e tratamentos. No entanto, a legislação brasileira estabelece importantes garantias para pessoas com autismo e seus familiares.
Uma das principais questões envolve situações em que a operadora dificulta ou interrompe uma contratação após tomar conhecimento do diagnóstico de TEA. Segundo especialistas em Direito da Saúde, uma recusa baseada na condição de saúde do beneficiário pode ser considerada discriminatória e ilegal.
Plano de saúde pode recusar uma pessoa por ela ter autismo?
Não.
A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde, determina que ninguém pode ser impedido de participar de um plano em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência.
Além disso, a Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berenice Piana, reconhece a pessoa com Transtorno do Espectro Autista como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais.
Essa proteção também é reforçada pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015), que estabelece medidas contra práticas discriminatórias.
Outro ponto importante é a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A chamada seleção de riscos não pode ser utilizada pelas operadoras para escolher ou excluir consumidores de acordo com seu estado de saúde.
Na prática, isso significa que o diagnóstico de autismo, por si só, não pode ser utilizado como justificativa para impedir a contratação de um plano de saúde.
O que acontece quando a contratação é interrompida após o diagnóstico?
Situações de interrupção ou cancelamento de uma proposta depois que a operadora toma conhecimento do diagnóstico merecem atenção.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já analisou caso envolvendo uma criança com TEA em que a contratação foi interrompida após a identificação do diagnóstico. Na decisão, a conduta da operadora foi considerada ilícita, com determinação relacionada à manutenção do plano e indenização por danos morais.
O entendimento reforça que o diagnóstico de autismo não deve ser utilizado como mecanismo para impedir o acesso ao plano de saúde.
Por isso, se uma família perceber mudanças no atendimento ou dificuldades inesperadas depois de informar o diagnóstico, é importante documentar todas as etapas da contratação.
O que fazer se o plano de saúde dificultar a contratação?
O primeiro passo é solicitar que qualquer negativa seja apresentada por escrito, com a respectiva justificativa.
Também é importante guardar:
- proposta de contratação;
- contrato ou documentos preenchidos;
- declaração de saúde;
- documentos e resultados de eventual entrevista médica;
- comprovantes de pagamento;
- e-mails;
- mensagens de WhatsApp;
- protocolos de atendimento;
- conversas com o corretor ou com a operadora;
- prints de telas e mensagens;
- informações sobre negativas feitas verbalmente.
Caso a negativa tenha ocorrido por telefone, anote a data, horário, nome do atendente e número do protocolo.
Quanto mais organizada estiver a documentação, mais fácil será demonstrar a sequência dos acontecimentos caso seja necessário apresentar uma reclamação administrativa ou buscar orientação jurídica.
Plano de saúde pode limitar as terapias para pessoas com TEA?
Essa é outra preocupação frequente entre as famílias.
A regulamentação da ANS ampliou as garantias relacionadas aos atendimentos de pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
As regras estabelecidas pela agência reguladora determinaram, entre outras medidas, a eliminação de limites de sessões para determinadas terapias e profissionais, incluindo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes com TEA.
Posteriormente, a ANS também ampliou o fim dos limites de sessões para determinadas categorias profissionais, incluindo fisioterapeutas, independentemente do diagnóstico.
Isso é especialmente relevante para famílias que precisam de acompanhamento contínuo e multidisciplinar.
E quando o médico indica uma técnica ou método específico?
Outro ponto importante diz respeito ao método ou técnica indicada pelo profissional responsável pelo tratamento.
A regulamentação da ANS prevê cobertura para métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA, observadas as regras aplicáveis ao plano e à regulamentação vigente.
Entre as abordagens que podem ser indicadas está a Análise do Comportamento Aplicada (ABA), quando houver prescrição e indicação clínica.
Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos que não estejam expressamente previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, desde que atendidos os requisitos legais, como a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos de avaliação de tecnologias em saúde.
Por isso, uma negativa não deve ser simplesmente aceita sem que o beneficiário conheça a justificativa apresentada pela operadora.
O que fazer diante de uma negativa de terapia?
Se uma terapia ou tratamento for negado, a recomendação é solicitar a negativa por escrito, com a justificativa técnica e contratual apresentada pela operadora.
Também é fundamental manter em mãos um relatório médico detalhado contendo, sempre que possível:
- diagnóstico e CID;
- terapias indicadas;
- frequência das sessões;
- profissionais necessários;
- objetivos terapêuticos;
- justificativa clínica para o tratamento;
- informações sobre a continuidade do acompanhamento.
Esse conjunto de documentos pode ser fundamental para uma reclamação administrativa ou eventual processo judicial.
Quando procurar a ANS?
A ANS pode ser acionada diante de uma negativa de cobertura ou demora injustificada por parte da operadora.
O consumidor pode registrar uma reclamação pelos canais oficiais da agência. A partir disso, a operadora é notificada para apresentar uma resposta e solucionar a situação dentro dos procedimentos estabelecidos pela ANS.
O consumidor também pode buscar o Procon, especialmente quando entender que houve uma prática abusiva nas relações de consumo.
Quando procurar a Justiça?
A via judicial pode ser considerada principalmente quando existe urgência no tratamento, quando a negativa persiste ou quando a solução administrativa não resolve o problema.
Em determinadas situações, o consumidor pode solicitar uma tutela de urgência, para que o tratamento seja iniciado ou retomado rapidamente, sem precisar aguardar o encerramento de todo o processo judicial.
Cada caso, porém, possui características próprias. Por isso, diante de uma negativa de contratação ou tratamento, é importante buscar orientação jurídica especializada para avaliar os documentos e as circunstâncias específicas.
Informação também é uma forma de proteção
Para famílias de pessoas com TEA, conhecer os direitos relacionados aos planos de saúde pode fazer diferença na hora de buscar atendimento.
O diagnóstico de autismo não deve ser utilizado como justificativa para impedir a contratação de um plano de saúde, e negativas de terapias ou tratamentos precisam ser analisadas de acordo com a legislação, as normas da ANS, o contrato e a indicação médica.
Por isso, guarde documentos, peça negativas por escrito e registre todos os protocolos de atendimento.
Ter informação e documentação organizada ajuda o consumidor a defender seus direitos e buscar os caminhos adequados quando surgir algum problema com a operadora.
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